小剂量A型肉毒素矫治单侧面瘫的疗效与安全性评价

　　面瘫多于单侧面部发生，部分患者表现出明显的口角歪斜等症状，并且因此承受着巨大的精神和心理压力。既往有肌瓣法、悬吊法、神经移植等多种手术方式应用于面瘫的治疗[1]。然而这些方法都可能存在手术造成的术后瘢痕和外观效果较差等缺陷。因此，非手术治疗的方式就显得很有价值。本文将评估小剂量A型肉毒素重复注射治疗的临床疗效和安全性。应用A型肉毒素注射方法治疗不仅不需手术，而且恢复快，无痛苦，易被患者接受。自2005年8月至2009年7月，我们采用A型肉毒素注射矫治18例单侧面瘫患者，取得良好疗效。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组18例患者，年龄最大55岁，最小28岁，女性15人，男性3人。分型包括：慢性期面瘫3例，面瘫后遗症期6例;风热型面瘫1例，病毒型面瘫2例，外伤型面瘫2例，原因不明有4例。均为单侧面瘫患者。(图 1 A 、B)

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 药物及注射方法 A型肉毒素(兰州生物制品研究所生产)为结晶状冻干制剂，每支50u，使用时以生理盐水稀释，每0.05～0.1ml中含2.5～5.0u为宜。注射时避开血管、垂直进针，准确注入肌肉层内。

　　1.2.2 标志注射点 首先在表情自然状态下于健侧颊肌处标出注射点。标记方法以估测双侧面部对称的肌肉动力学原因为依据，采取多点注射法，注射A型肉毒素2.5～5.0u，不超过5.0u，注射后不做局部按摩。(图 2 A)

　　1.2.3 不良反应 在长期治疗中患者没有出现全身中毒症状及药物过敏反应，无患者因不良反应而放弃治疗。最常见的不良反应为皮下水肿和淤斑，绝大多数患者于10内症状自行消失，仅1例患者持续15天以上，但在1个月内自行恢复，无需药物或住院治疗。

　　2 结果

　　本组18例患者，健侧面部均在注射后2～3天表情动作明显减弱，在动态、静态情况下，鼻唇沟纹均明显减轻，未见明显的并发症发生，双侧面部基本上能在静态状态下达到对称，在动态下得到很大程度的改善。(图 3 A 、B)3、6个月后需重复注射，随访12～18个月。(图 4 A 、B)外观基本对称，效果较满意。

　　3 讨论

　　BTX-A是一种锌肽链内切酶，作用部位为神经—肌肉接头处，作用底物为突触前膜的突触相关膜蛋白SNAP-25，肉毒素通过对这些膜联系蛋白或跨膜蛋白的裂解，阻断神经介质的传递，抑制乙酰胆碱的释放，导致肌肉松弛性麻痹[2]。BTX-A这种作用持续3～6个月，随着神经末梢的芽生和运动终板形成新的功能连接，神经传导和肌肉活动得以逐步恢复，故为维持疗效需重复治疗。由于肉毒素的非毒性蛋白部分可导致抗体产生[3]。本临床结果显示小剂量BTX—A重复治疗不会引起疗效减退，起效时间、作用持续时间和症状改善率均无明显变化。文献报道，大剂量频繁注射是产生BTX—A抗体的主要因素，而小剂量BTX—A局部注射能迅速与肌肉结合，极少量的剩余部分进入血液循环会被迅速清除，不易使机体产生抗体[4]。结果表明小剂量已能取得满意的治疗效果，故建议应用小剂量BTX—A注射靶点。

　　A型肉毒素作为一种剧毒药，一次注射过量可致人死命，但美容注射只用25～5O单位，是人致死量的3%，属于微小剂量[5]。接受低剂量如≤2O单位的肉毒素的患者几乎没有临床不良反应，而注射较大剂量的肉毒素(14O～160单位)能引起毒素扩散，使远处的肌肉变弱，并导致非特异的亚临床作用[6]。主要不良反应是注射部位临近肌肉变弱和眼睑下垂，较常见的是下咽困难或者不能吞咽，有的还有经常性的上呼吸道阻塞[7]。每次≤100单位的多点注射可避免下咽困难，注入肌内后它选择性、高亲和力地结合在神经未梢，使肌肉松弛，几乎无多余的A型肉毒素进入血液或脑脊液，不可能发生全身不良反应，所以使用起来相当安全[8]。本研究借助于麻痹健侧颊肌，从而达到矫正口角歪斜的作用，疗效切实、可靠。

　　本研究中主要不良反应为皮下水肿和淤斑，绝大多数不良反应较轻，在10天内自行消失，本研究过程中没有引起全身及中枢神经系统不良反应，没有患者无法耐受而停止治疗，不良反应减少的原因可能与注射剂量较小以及注射靶点调整的更加合理有关。综上所述，小剂量BTX—A重复健侧面部颊肌处局部注射是矫治单侧面瘫简单、安全、有效的方法，因其疗效较显著，不良反应少，操作简单，经济实效，可能成为当今矫治单侧面瘫的一种理想方法。